घोषणा :-

1.उपरोक्त समस्त विवरण मेरा/मेरी जानकारी में पूर्णतया सत्य एवं सही है।

2. मैं घोषणा करता हूँ/करती हूँ कि आज दिनांक से पूर्व में किसी भी अपराधिक आर्थिक सामाजिक अपराधों में कभी भी सम्मिलित नहीं रहा हूँ/रही हूँ,और कभी किसी प्रकार दण्डित नहीं हुआ हूँ/हुयी हूँ। मैं यह भी घोषणा करता हूँ/करती हूँ,कि मेरी समाज में कर्मठ कर्तव्य निष्ठा ईमानदार एवं निष्ठावान सामाजिक कार्यकर्ता की छवि है और सामाजिक सेवा में मेरी अपार निष्ठा है। तथा महाराज राजा बलिधाम ट्रस्ट के संरक्षण में समाज की सेवा मेरा परम लक्ष्य है। यदि इस में कुछ असत्य पाया जाता हूं/हुई तो मैं स्वयं को दण्डित करने के लिए तैयार हूँ/हूँगी और मेरी सदस्यता स्वतः सेवा समाप्त समझी जायें।

3. जमा किया गया शुल्क किसी भी स्थिति में मुझे वापस नहीं किया जायेगा और नहीं किसी भी प्रकार का समायोजित या समायोजन होगा। मेरे द्वारा किये गये अनुचित व अवैध कृत्य के परिप्रेक्ष्य में कोई कार्यवाही किये जाने पर मैं कभी भी सदस्यता शुल्क की वापसी की मांग नहीं करूँगा/करूँगी।

4. संगठन के निर्देशों के अन्तर्गत यदि मैं निर्धारित समय सीमा में अपने अधीनस्थ सदस्यों का गठन पूर्ण न कर सका/सकी तो मेरा मनोनय पत्र या नियुक्ति पत्र स्वयं निरस्त हो जायेगा। और यह मुझे सहर्ष स्वीकार है।

5. मैं प्रतिज्ञा करता हूँ/करती हूँ कि मैं हमेशा संस्था के कार्यों तथा उद्देश्यों के प्रति ईमानदार, कर्तव्यनिष्ठ, अनुशासित कार्यकर्ता के रूप में कार्य करता रहूँगा/रहूँगी एवं राष्ट्रीय अध्यक्ष/उच्च पदाधिकारियों के मार्ग दर्शन तथा दिशा निर्देशों का कड़ाई से पालन करूँगा/करूँगी हमेशा सत्य, दुर्बल एवं शासन प्रशासन तथा समाज के द्वारा सताये गये पीड़ित लोगों के साथ एवं संरक्षण के लिए कर्तव्यबद्ध एवं सतत् प्रयासरत रहूँगा/रहूँगी। संस्था के उद्देश्यों तथा नियमावली के विरुद्ध मेरे किसी भी कार्य के लिए राष्ट्रीय अध्यक्ष की चेतावनी/दण्डात्मक कार्यवाही मुझे अनुशासित कार्यकर्ता के रूप में स्वीकार्य है।